【制藥網 市場分析】近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調整工作方案(征求意見稿)》等相關文件，2025年將制定第一版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄。這一舉措從長期來看，無疑將為創(chuàng)新藥支付空間的拓展帶來重大機遇。
 

　　從政策背景來看，隨著我國創(chuàng)新藥研發(fā)的加速，1類創(chuàng)新藥獲批上市數(shù)量自2018年起呈現(xiàn)明顯上升趨勢，2024年獲批數(shù)量達48種，2025年上半年已近40種。然而，部分高價、高臨床價值的創(chuàng)新藥因超出“保基本”定位，難以被醫(yī)保覆蓋，患者面臨沉重的自付壓力。在此情形下，設立商保創(chuàng)新藥目錄，成為健全多層次用藥保障體系的關鍵一步。
 

　　商保創(chuàng)新藥目錄主要納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益明顯但暫時無法納入基本目錄的創(chuàng)新藥。這一目錄的推出，為那些因價格因素被醫(yī)保拒之門外的創(chuàng)新藥開辟了新的支付路徑。以CAR-T療法為例，其單療程費用高達120萬元，遠超醫(yī)保“?；?rdquo;范疇，此前主要依賴商業(yè)保險覆蓋，滲透率卻不足5%。一旦完成2025年商保目錄調整，CAR-T療法可通過與惠民保、百萬醫(yī)療險等產品對接，預計患者自付比例能降至30%以下，覆蓋產品比例也有望從2023年的15%升至2025年的30%。這不僅能切實減輕患者負擔，還能大大地提升創(chuàng)新藥的可及性。
 

　　在支付能力方面，我國商業(yè)健康險發(fā)展迅速，2024年保費收入達到9773億元，同比增長8.2%，資金規(guī)模已接近當年居民醫(yī)?；I資總水平。不過，目前商業(yè)健康保險賠付率較低，2023年賠付額僅為3848億元，存在較大提升空間。在政策助力下，商業(yè)健康保險有望在未來成為創(chuàng)新藥的重要支付來源，保費收入規(guī)模和賠付率的增長，將為創(chuàng)新藥市場注入源源不斷的資金活水。
 

　　從行業(yè)發(fā)展角度分析，商保目錄落地后，將強化創(chuàng)新導向。醫(yī)保目錄一年一調，80%創(chuàng)新藥可在上市兩年內納入醫(yī)保；而商保目錄重點納入創(chuàng)新程度高的藥品，這將激勵企業(yè)研發(fā)更多高壁壘、高價值的產品，推動行業(yè)從“Me-too(模仿創(chuàng)新)”向“Me-better(更優(yōu))”“First-in-class(FIC)”“Best-in-class(BIC)”轉型，促使FIC藥物成為企業(yè)尤為核心的競爭力。
 

　　此次醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄調整工作方案預計在10-11月公布結果，且商保創(chuàng)新藥目錄采用價格協(xié)商形式，由商保專家、醫(yī)保部門與藥企共同協(xié)商價格。這一過程將充分考量各方利益，確保創(chuàng)新藥價格在合理區(qū)間，既保障患者權益，又為藥企創(chuàng)新提供持續(xù)動力。
 

　　新藥商保目錄的即將落地，是我國醫(yī)療保障體系從“基本覆蓋”向“精準分層”轉型的標志性事件。在未來，隨著政策的持續(xù)推進與完善，商業(yè)健康保險與創(chuàng)新藥產業(yè)將深度融合，為患者帶來更多希望，為創(chuàng)新藥的研發(fā)和推廣創(chuàng)造更為廣闊的天地。
 

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